TIẾP CẬN LÂM SÀNG NGỨA

CƠ CHẾ GÂY NGỨA

Ngứa và đau là 2 vấn đề chính liên quan đến thụ thể cảm giác tại da, là biểu hiện của tình trạng bệnh lý tại da và bệnh lý toàn thân. Việc nắm bắt được cơ chế bệnh sinh của ngứa và đau giúp nhiều trong tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân.

Mặc dù cả ngứa và đau có nhiều điểm tương đồng về cơ chế bệnh sinh, 2 triệu chứng này lại gây phản ứng khác nhau: ngứa kích thích phản ứng gãy da, đau gây phản xạ rút ra khỏi yếu tố kích thích¹.

Về mặt cơ chế bệnh sinh, ngứa có thể được phân làm 4 nhóm:

·                     Ngứa do thụ thể ngứa (pruritoceptive itch). Nguyên nhân của ngứa nằm tại da, do tình trạng viêm, khô da hoặc bất kỳ tổn thương da. Cơ chế gây ngứa là do kích thích tại thụ thể cảm giác da, sau đó truyền theo bó thần kinh C. Ngứa do chàm da, ghẻ, mề đay nằm trong nhóm này.

·                     Ngứa do cơ chế thần kinh (neurogenic itch). Nguyên nhân ngứa do kích thích các thụ thể thần kinh trung ương, không có tổn thương cấu trúc thần kinh liên quan. Cụ thể điển hình của loại này là ngứa do nguyên nhân viêm gan tắc mật, các peptide hướng dần kinh tác động vào thụ thể µ-opioid.

·                     Ngứa do bệnh lý thần kinh (nerupathic itch). Ngứa có nguyên nhân là tổn thương, bệnh lý trên hệ thống thần kinh, dây thần kinh. Điển hình của nhóm này là ngứa do viêm dây thần kinh sau bệnh dời leo (Herpes Zoster) hoặc ngứa liên quan đến bệnh xơ cứng da, bệnh bướu thần kinh trung ương.

·                     Ngứa do cơ chế tâm ý (psychogenic itch): đây là tình trạng ảo xúc giác hơn là một bệnh lý thực thể: cảm thấy kiến bò, cảm thấy 

TIẾP CẬN LÂM SÀNG NGỨA

Về mặt lâm sàng, chúng ta có thể phân làm 4 nhóm:

- Ngứa có kèm san thương da

- Ngứa không kèm san thương da

- Ngứa kèm bệnh cảnh thần kinh mạch máu

- Ngứa kèm bệnh cảnh rối loạn tâm lý -tâm thần

Ngứa kèm sang thương da

Hầu hết các sang thương tại da đều có thể có triệu chứng ngứa. Do vậy, triệu chứng ngứa không giúp nhiều cho việc gợi ý chẩn đoán san thương da. Thay vào đó, các thông tin khác về hình thái thương tổn da, màu sắc, vị trí,.. lại có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán cao hơn. Tuy nhiên, phương pháp tiếp cận chẩn đoán bệnh lý tại da không nằm trong khuôn khổ bài viết này. Các anh/chị cần tham khảo thêm tài liệu da liễu để có thông tin chi tiết.

Một số bệnh lý da gây ngứa thường gặp được liệt kê trong bảng

Bảng 1: một số bệnh lý da gây ngứa thường gặp (trích trong Problem-oriented medical diagnosis2)

• A. San thương sẩn – vẩy
  • a. Chàm da
  • b. Lichen phẳng
  • c. Viêm da tiết bả
  • d. Vẩy nến
  • e. Vẩy phấn hồng
• B. San thương bóng nước
  • a. Viêm da dạng herpes
  • b. Viêm da bóng nước
• C. Phản ứng dị ứng
  • a. Viêm da tiếp xúc
  • b. Ban da dị ứng thuốc
  • c. Mề đay
  • d. Ban dị ứng với ánh sáng
• D. Thương tổn
  • a. Vết cắn (muỗi, bọ..)
  • b. Giun
• E. Nhiễm trùng
  • a. Vi trùng
  • b. Virus
  • c. Nấm
• F. Nguyên nhân môi trường
  • a. Bụi, hóa chất, phấn hoa
  • b. Bỏng nắng
• G. Nguyên nhân khác

Ngứa không kèm sang thương da

Đối với trường hợp ngứa không kèm sang thương da, việc chẩn đoán gặp khó khăn hơn nhiều. Bước đầu tiên là phải loại trừ trước 2 tình huống: ngứa do thần kinh và ngứa do tâm lý. Đối với ngứa do nguyên nhân thần kinh, thông tin chi tiết từ bệnh sử và lâm sàng cho phép gợi ý nguyên nhân thần kinh nếu có. Đối với ngứa do nguyên nhân tâm lý, các dấu chứng thường tinh tế, đòi hỏi phải theo dõi và loại trừ các nguyên nhân thực thể. Bảng 2 trình bày một số bệnh lý nội khoa thường gặp. 

Bảng 1: một số bệnh lý da gây ngứa thường gặp (trích trong Problem-oriented medical diagnosis2)

• A. Rối loạn chuyển hóa, nội tiết
  • a. Tắc đường mật ngoài gan
    • i. Sỏi ống mật chủ
    • ii. Hẹp ống mật chủ
    • iii. Ung thư ống mật chủ, đầu tụy
  • b. Tắc mật trong gan
    • i. Xơ gan tắc mật
    • ii. Ung thư gan
    • iii. Tắc mật do thuốc
    • iv. Viêm gan siêu vi
  • c. Tăng ure máu
  • d. Bệnh tuyến giáp
  • e. Cường tuyến cận giáp
  • f. Đái tháo đường
• B. Bướu tân sinh
  • a. Bướu Lymphome
  • b. Carcinoma
• C. Ký sinh trùng
• D. Phản ứng thuốc
• E. Khác

Bệnh cảnh thần kinh mạch máu

Có thể có kèm các dấu chứng lâm sàng khác của một bệnh cảnh mạch máu (động mạch - tĩnh mạch - mao mạch). Các dấu hiệu đó có thể biểu hiện của chính bệnh lý gốc, cũng có thể là dấu chứng hậu quả như tình trạng thiểu dưỡng da, cơ, lông, tóc móng, màu sắt da...

Riêng về đặc điểm ngứa thì có biểu hiện sau: Ngứa = tê = dị cảm (tăng, giảm cảm giác)

Bệnh cảnh rối loạn tâm lý - tâm thần

Thông thường là chẩn đoán loại trừ sau cùng

Một số ít trường hợp, bệnh có thể rõ ràng. Cụ thể đối với hiện tượng bàn chân "ma". Nghĩa là đoạn chân đã bị cắt đoạn chi do tai nạn trước đó; tuy nhiên bệnh nhân vẫn duy trì cảm giác nhậy cảm - ngứa - đau vùng chi đó. 

TS.BS. Chu Dũng Sĩ - GV Y Khoa