CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW

1. ĐẠI CƯƠNG:

ĐN: Basedow là một bệnh cường giáp do tình trạng hoạt động quá mức của tuyến giáp dẫn tới sản xuất hormon tuyến giáp nhiều hơn bình thường, gia tăng nồng độ hormon trong máu, gây nên các tổn hại về mô và chuyển hóa.

Basedow là nguyên nhân gây cường giáp hay gặp nhất.

Là một bệnh tự miễn, có tính chất gia đình, bệnh thường gặp ở phụ nữ, tuổi 20-50.

1. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

1. Dấu hiệu cường giáp:

• Các dấu hiệu toàn thân: Mệt mỏi, liên quan tới tổn thương cơ. Gầy sút, dù ăn nhiều...
• Dấu hiệu tim mạch: Hồi hộp, đánh trống ngực. Nhịp tim nhanh thường xuyên trên 90 lần/phút, đều, tăng lên khi xúc động. Nghe tim có thể có tiếng thổi cơ năng do tăng cung lượng.
• Dấu hiệu tiêu hóa: Tăng nhu động ruột, ỉa chảy...
• Dấu hiệu thần kinh – cơ: Run lan tỏa, ưu thế ngọn chi, nhanh, thường xuyên, tăng khi xúc động. Teo cơ, ưu thế gốc chi, với giảm cơ lực, dấu hiệu ghế đẩu (+). Basedow có thể kèm theo bệnh nhược cơ. Có thể gặp hạ Kali máu ở BN nam giới, trẻ tuổi, gây liệt 2 chi dưới.
• Tăng nhẹ nhiệt độ da, sợ nóng, ra nhiều mồ hôi.
• RL tâm thần: Kích thích, trầm cảm, RL chức năng sinh dục, giảm ham muốn...
• Các dấu hiệu khác: Sạm da, rụng tóc, da nóng ẩm, vú to ở nam giới...

+ Biếu cổ lan tỏa, điển hình bướu mạch, đồng nhất, cả 2 thùy, di động khi nuốt, không đau, không có dấu hiệu chèn ép.

+ Biểu hiện mắt: Lồi mắt thực sự một hay 2 bên.

• Cơ cơ mi với nhiều mức độ khác nhau
• Mất đồng vận nhãn cầu – mi trên, phù nề mi mắt, liệt cơ vận nhãn...

1. Phù niêm trước xương chày:

• Tổn thương màu vàng hay đỏ cam, da sần sùi.
• Thường đối xứng 2 bên, ở vùng cẳng chân hay mu chân.
• Ấn không lõm, ko đau.

1. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG:

1. XN Hormon: T3, T4, FT3, FT4 và TSH:
   1. Định lượng FT3, FT4 trong huyết thanh:

Phần lớn Hormon lưu hành trong máu được gắn với protein vận chuyển, chỉ có một lượng nhỏ các hormon tồn tại dưới dạng tự do nhưng lại là dạng có tác dụng sinh học, trong đó FT4 (T4 tự do) chiếm 0,05% tổng lượng T4 và FT3 (T3 tự do) chiếm 0,5% tổng lượng T3.

Trường hợp Basedow điển hình , FT3 và FT4 đều tăng rất cao. Do nồng độ FT3 cao hơn FT4 rất nhiều nên định lượng sẽ cho kết quả nhạy hơn; tuy nhiên thời gian bán hủy của FT3 lại ngắn hơn FT4, vì vậy FT4 thường được sử dụng trong lâm sàng để chẩn đoán, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị.

1. Định lượng TSH trong huyết thanh:

Xét nghiệm TSH là nhạy nhất và quan trọng nhất để chẩn đoán Basedow. Trong bệnh Basedow, nồng độ Hormon giáp tăng cao trong máu sẽ ức chế ngược trở lại làm nồng độ TSH giảm thấp. Lưu ý TSH có thể thấp vừa phải (không nhỏ hơn 0,1 U/L) do mắc một số bệnh khác hoặc do dùng thuốc (Dopamin, Glucocorticoid) và đôi khi ở người già khỏe mạnh.

1. XN các kháng thể kháng tuyến giáp:

Các kháng thể TGAb hoặc TPOAb có thể dương tính trong Basedow (khoảng 50% và 90% các trường hợp) nhưng chỉ có tăng nồng độ kháng thể TSH-Rab (TRAb) mới đặc hiệu cho Bệnh Basedow.

TRAb có giá trị đặc biệt trong chẩn đoán các BN Basedow không triệu chứng hoặc BN Basedow có lồi mắt 1 bên mà không có triệu chứng khác, và có giá trị trong tiên lượng về khả năng tái phát ở các BN Basedow được điều tri nội khoa.

1. Xạ hình tuyến giáp: I¹²³ (tốt nhất) hoặc I¹³¹ hoặc Technitium:

Do iode tập trung nhiều tại tuyến giáp (tỷ lệ tập trung tại tuyến giáp huyết tương là 100:1) nên có thể cho uống iode phóng xạ như I¹³¹, hoặc I¹²³ rồi đo độ tập trung tại tuyến giáp sau 2,6 và 24 giờ, kết hợp với chụp ảnh (xạ hình) tuyến giáp. Độ tập trung I¹³¹ tại tuyến giáp người bình thường sau 2 giờ là 15%, sau 6 giờ là 25% và su 24 giờ lài 40%.

Kết quả thấy tuyến giáp to, tăng bắt chất phóng xạ lan tỏa, độ tập trung I¹³¹ cao tại các thời điểm 2,6 và 24 giờ và có hình ảnh góc chạy.

1. Các XN khác:
   1. SÂ tuyến giáp:

Thấy mật độ tuyến giảm âm không đồng nhất, SÂ Doppler thường thấy bướu tăng sinh mạch.

1. ĐTĐ:

Thường thấy nhịp nhanh xoang, có thể phát hiện được các loạn nhịp

1. Chụp CT hoặc MRI hố mắt:

Thấy các cơ phì đại, ngay cả khi không có triệu chứng về mắt trên lâm sàng.

1. XN:

• Cholesterol và Triglyceride máu giảm, đường máu có thể tăng.
• Chuyển hóa xương và calci-phosphore: Calci máu tăng, có thể > 3mmol.

1. CHẨN ĐOÁN:

1. Chẩn đoán Xác định:

Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng và CLS:

1.1. Lâm sàng: Có HC cường giáp. Nếu có triệu chứng lâm sàng của nhiễm độc giáp và ít nhất 1 trong 3 triệu chứng bướu mạch, lồi mắt và phù niêm trước xương chày thì cho phép chẩn đoán xác định Basedow mà có thể không cần làm thêm XN.

1.2. Xét nghiệm: TSH thường giảm < 0,05 IU/L; FT4 và FT3 tăng cao (BT FT4 = 12 – 25 pmol/l) trong 95% các trường hợp. Ở 5% còn lại có FT4 bình thường và FT3 tăng (nhiễm độc giáp T3) gặp trong giai đoạn sớm của bệnh Basedow.

1. Chẩn đoán phân biệt:

Chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác gây cường giáp:

1. Cường giáp do điều trị L-Thyroxine:

• Có tiền sử dùng thuốc L-Thyroxine.
• Không có biểu hiện mắt
• Độ tập trung iod phóng xạ ở tuyến giáp thấp
• Iod máu, iod niệu
  1. Cường giáp do bướu (đa) nhân độc tuyến giáp:
• Không có biểu hiện mắt, phù niêm trước xương chầy.
• Khám bướu giáp sờ có nhân
• SÂ tuyến giáp có nhân
• Xạ hình iod phóng xạ tập trung ở nhân phần còn lại không lên hình (nhân nóng).
  1. Cường giáp do viêm tuyến giáp bán cấp:
• Sốt, đau nhiều tại tuyến giáp
• Có HC viêm: máu lắng tăng, CRP tăng.
• Xạ hình độ tập trung iod giảm
• Biểu hiện cường giáp thoáng qua, tự khỏi trong vài tuần.

1. BIẾN CHỨNG:

Basedow có thể có các biến chứng tim mạch, lồi mắt ác tính và cơn bão giáp trạng.

1. Biến chứng tim mạch:
2. Biến chứng mắt:
3. Cơn bão giáp trạng (cơn cường giáp trạng cấp):

1. ĐIỀU TRỊ:

1. Điều trị nội khoa:
   1. Kháng giáp trạng:

1. Chỉ Định:

Lựa chọn hàng đầu cho BN trẻ < 50 tuổi, điều trị lần đầu, bướu lan tỏa.

            Thường kết quả cho BN có biểu hiện cường giáp nhẹ, bướu cổ nhỏ.

Thời gian điều trị từ 18-24 tháng.

1. Thuốc thường dùng:

- Thiamazole (Carbimazole, Metimazole, Thyrozol):

+ Liều ban đầu 15 – 40 mg/ngày, chia 3 lần (cường giáp nhẹ liều 15mg, trung bình liều 30-40 mg, nặng liều trên 40 mg/ngày).

+ Chỉnh liều khi BN dần về bình giáp.

+ Liều duy trì: 5-15 mg/ngày.

- Propylthouracil (PTU):

+ Liều ban đầu: 300-400 mg/ngày, chia nhiều lần.

+ Giảm dần liều khi BN dần về bình giáp.

+ Duy trì: 50-150 mg/ngày.

1. Tác dụng phụ:

+ Giảm hoặc mất bạch cầu hạt: Thường gặp trong những tháng đầu điều trị, BN đau họng, sốt cao, rất dễ bị nhiễm trùng huyết vi mất bạch cầu hạt trung tính, mất khả năng bảo vệ cơ thể chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn.

+ Tăng men gan.

+ Dị ứng mẩn ngứa ngoài da.

1. Điều trị phối hợp, nhằm làm giảm triệu chứng ngoại biên của tình trạng tăng Hormon tuyến giáp bằng các thuốc chẹn beeta giao cảm, an thần, vitamin...:

Các thuốc chẹn bêta giao cảm chỉ có tác dụng ngoại vi mà không làm giảm được cường giáp, vì vậy luôn phải được kết hợp với thuốc kháng giáp. Thời gian dùng thuốc từ 4-8 tuần.

Thuốc có tác dụng rất tốt làm giảm nhanh các triệu chứng cường giáp như nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, tăng HA, run và lo lắng nên thường được sử dụng trong giai đoạn khởi đầu điều trị Basedow, khi bệnh đỡ liều phải giảm dần (không cắt bỏ đột ngột) cho đến khi BN trở về bình giáp. Các thuốc chẹn bêta giao cảm không có tác dụng lên sự tổng hợp nội tiết tố tuyến giáp do đó không dùng đơn độc trong điều trị trừ trường hợp dùng cải thiện triệu chứng trước và sau điều trị iode phóng xạ.

Liều  dùng:

+ Propranolol 10-40 mg uống 3-4 lần/ngày.

+ Atenolol, Metoprolol 25-50 mg uống 1-2 lần/ngày.

+ Bisoprolol 2,5-5 mg uống 1-2 lần/ngày.

1. Điều trị ngoại khoa:

• CĐ điều trị FT: Nghi ngờ ung thư, có bướu đơn hoặc đa nhân, BN muốn chữa khỏi ngay nhưng từ chối điều trị phóng xạ, phụ nữ có thai không dung nạp kháng giáp trạng tổng hợp. Nhiều phẫu thuật viên thích chọn FT cho trẻ nhỏ hay thanh thiếu niên nhất là nếu bướu to.
• Tỷ lệ thành công cao, nếu FT viên kinh nghiệm.
• Biến chứng: Suy giáp, tổn thương TK quặt ngược, tụ máu, phù nề thanh quản.
• Bao giờ cũng điều trị nội khoa trước. Chuẩn bị trước mổ: Cần điều trị bình giáp để giảm nguy cơ cơn nhiễm độc giáp cấp: Dùng kháng giáp trạng tổng hợp, Iod vô cơ: giảm tổng hợp hormon, đỡ chảy máu trong FT.

1. Điều trị iod¹³¹:

1. Chỉ định: BN lớn tuổi > 40 tuổi, suy tim, thể trạng yếu hoặc có tai biến của điều trị nội khoa, tái phát sau điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa.
2. CCĐ: Phụ nữ có thai, cho con bú
3. Chuẩn bị trước phóng xạ: Kháng giáp trạng tổng hợp, không cần thiết nếu bệnh nhẹ, cần thiết nếu bệnh nặng, ngừng thuốc trước phóng xạ ít nhất 3 ngày. Chẹn bêta giao cảm: Có thể cần thiết để kiểm soát triệu chứng.
4. Hiệu quả điều trị: Trên 80% đạt bình giáp sau phóng xạ. Bướu to cần tăng liều phóng xạ để giảm nguy cơ tái phát. 10-30% BN suy giáp sau phóng xạ 2 năm, 5% mỗi năm sau đó.
5. Hạn chế: Có thể gây ra hay làm nặng thêm bệnh mắt Basedow, nhất là người hút thuốc lá.

1. Điều trị một số trường hợp đặc biệt:
   1. Basedow ở trẻ em và vị thành niên:

• Điều trị nội khoa là ưu tiên. Liều tấn công PTU 5-7mg/kh, Methimazole 0,5-0,7 mg/kg, phối hợp thuốc chẹn bêta giao cảm.
• Iode ¹³¹: CCĐ
• FT: Tỷ lệ tai biến cao, chỉ dùng khi thất bại với điều trị nội khoa hoặc bướu quá to.
  1. Basedow ở người lớn tuổi có bệnh lý tim mạch:
• Cường giáp thường dẫn tới suy tim, rung nhĩ... do đó cần khống chế  nhanh tình trạng cường giáp và tránh tái phát bệnh.
• Lựa chọn điều trị: Dùng kháng giáp trạng tổng hợp và chẹn beeta giao cảm khi đạt gần bình giáp thì chuyển điều trị iod phóng xạ.
• FT: Ít chỉ định
  1. Basedow biến chứng mắt: Lồi mắt nặng.
• Điều trị nội khoa bằng kháng giáp trạng tổng hợp
• Điều trị biểu hiện mắt (lồi mắt ác tính): Liệu pháp corticoid, xạ trị hốc mắt, FT mắt.
• Không nên điều trị iod phóng xạ khi có lồi mắt rất nặng
• FT có thể CĐ sau khi đã bình giáp.

 

1. THEO DÕI VÀ PHÒNG BỆNH:

1. Các BN điều trị nội khoa:

• Khám lâm sàng và XN Hormon FT4, TSH (có thể cả TRAb) hàng tháng trong thời gian điều trị
• Sau khi ngừng điều trị: Khám lại mỗi 3-6 tháng trong năm đầu và hàng năm sau đó để xem có tái phát không.
• Tỷ lệ tái phát là khoảng 50%.

1. Các BN điều trị ngoại khoa:

• Khám và XN xem có đạt bình giáp hay suy giáp sau mổ không
• Nếu có suy giáp cần cho điều trị thay thế bằng L-Thyroxine.

1. Các BN điều trị iod¹³¹

• Do nguy cơ bị suy giáp cao nên cần XN để phát hiện và điều trị kịp thời
• Điều trị thay thế bằng L-Thyroxine khi có suy giáp.
• Lưu ý: Bệnh mắt có thể nặng thêm khi điều trị I¹³¹. Nên điều trị phòng ngừa bằng prednisolon.

TS.BS. Chu Dũng Sĩ – Giảng viên Y Khoa